حصوات الكلى

ما هي العوامل المساعدة على تشكيل الحصوات؟ 

البول الطبيعي يكون مشبعا بأوكزلات الكالسيوم calcium oxalate ، والتي تعتبر من المكونات الأساسية لمعظم حصوات الكلى. ومن العوامل المساعدة على تشكيل الحصوات: 

وجود نقص في مثبط ذاتي النشوء يمنع تشكل الحصوات 

زيادة إفراز مكونات الحصوات 

اختلال دائم في كثافة الهيدروجين الأيونية pH للبول (حمضية البول أو قلويته) ، أو 

ضيق في المسالك البولية. 

في بعض الحالات ، تكون المشكلة الأساسية نقص في كمية السوائل تقود إلى تركز البول. وبالنسبة للعديد من المرضى تكون العوامل الوراثية مهمة.

عادة ، تشير مكونات الحصوات إلى السبب (جدول 1). ففي أمريكا الشمالية نجد أن 70% إلى 80% من الحصوات تتكون من أوكزلات الكالسيوم ، والعوامل المساعدة على تشكل تلك الحصوات هي زيادة تركيز الكالسيوم ، الأوكزلات hyperoxaluria ، وحمض اليوريك (حمض البول) hyperuricosuria ونقص في تركيز السترات hypocitraturia في البول. 

حمضية البول مهمة أيضا . فحصوات فوسفات الكالسيوم مثلا عادة ما تتكون في حالات ارتفاع كثافة الهيدروجين الأيونية pH طويلة الأمد ، وحصوات حمض البول والسيستين في حالات انخفاض كثافة الهيدروجين الأيونية للبول .

ما هي الأسباب؟ 

أسباب وراثية 

الجينات مسؤولة عن عدة أمراض غير شائعة تسبب تشكل حصوات الكلى ، من ضمنها البول السيستيني ، مرض زيادة أوكزلات البول الأولي ، مرض الحمّاض الأنبوبي الكلوي الأقصى الوراثي ، مرض دنت Dent’s disease ، ومرض نقص المغنيسيوم في الدم-وزيادة الكالسيوم في البول الوراثي . كل هذه الأمراض وراثية ولها صفحات طبية سريرية تميزها عن الأسباب الأخرى المسببة لحصوات الكلى . وفهم الفسيولوجية المرضية لهذه الأمراض الغير عادية والغير شائعة قد ساعد في توضيح شروط تشكيل حصوات الكلى الشائعة الحدوث . 

أسباب أيضية وميكانيكية 

عملية الأيض العظمية في حالات زيادة إفراز الكالسيوم في البول 

نجد أن العديد من المرضى ، خصوصا عند أولئك الذين تكون عندهم نسبة إفراز الكالسيوم عالية ، يفرزون الكالسيوم بكمية أكبر من الكميات التي يتم امتصاصها من الطعام . وموازنة الكالسيوم يمكن أن تصبح أكثر سلبية إن تم إقلال كمية الكالسيوم في الطعام . ففي مثل هذه الحالات ، فإن الكثير من الكالسيوم المفقود ينتج من العظم . وهناك بضعة عوامل ومواد في العظم ربما تلعب دور في زيادة إفراز الكالسيوم في البول. ففقدان الكالسيوم من العظم كسبب محتمل في زيادة الكالسيوم في البول لا يزال في مجال البحث ولربما يقدم وسائل جديدة للتدخل العلاجي. 

مثبطات البلورة Crystallization Inhibitors
البول الطبيعي يحتوي على مثبطات للبلورة تحمي ضد تشكل حصوات الكلى ، خصوصا حصوات أوكزلات الكالسيوم . من أشهر هذه المثبطات ، السيترات citrate ، فهي تشكل مع الكالسيوم مركبات قابلة للذوبان ، وبالتالي تخفض كمية الكالسيوم المتوفرة والتي من الممكن أن تتحد مع الأوكزلات وتشكل مركبات لا تذوب . يوجد مواد أخرى تمنع تشكيل الحصوات ، ولكن لم يتم تحديد الصلة الطبية لبعضها إلى الآن. 

التصاق البلورات على الخلايا المبطنة للجهاز البولي .
تحت الظروف الطّبيعية ، يتدفق البول بشكل سريع جدا لا يسمح للبلورات أن تتجمع وتشكل الحصى . ونتيجة لذلك ، فإن البلورات المجهرية الحجم تفرز قبل أن يكبر حجمها . والظروف التي تساعد على التصاق البلورات المجهرية على خلايا الجهاز البولي تؤدي إلى ازدياد حجم البلورات بشكل كاف لتسبب مشاكل . ويوجد في جسم الإنسان مواد وعوامل كثيرة تساعد في منع أو تحد من التصاق البلورات على خلايا الجهاز البولي. 

البكتيريا الضارة والبكتيريا النافعة
اقترحت مؤخرا مجموعة بحث فنلندية أن هناك بكتيريا صغيرة جدا (أصغر بكتيريا معروفة ذات جدار للخلية) تساعد على تكوين صدفة تحتوي على فوسفات الكالسيوم ، وتمكن الباحثون من العثور على دليل أن مثل هذه الأصداف موجودة في حصوات الكلى الإنسانية. ولكن هذه الآلية لتشكل حصوات الكلى تحتاج إلى المزيد من الدراسة قبل أن تقبل على نحو واسع.

عندما يصاب البول بإنتان بكتيري منتج لإنزيم أو خميرة البولينا ، يتم تحلل البولينا إلى ثاني أكسيد الكربون والأمونيا . وكثافة الهيدروجين الأيونية pH أعلى من 8.0 تشير إلى وجود مثل هذه العدوى . هذا التغيير في كيمياء الجهاز البولي تساعد على ترسب حصوات فوسفات أمونيوم المغنيسيوم magnesium ammonium phosphate . هذه الحصوات تدعى ستروفايت struvite ، وهي غالبا ما تتشكل عندما تكون المسالك البولية معرقلة بشكل وظيفي أو بشكل تشريحي .

أي حصوة في المسالك البولية يمكن أن تحتوي على بكتيريا ، وهذا يجعل استئصال العدوى أكثر صعوبة ويزيد من خطر تشكل الستروفايت . وكمثل السيستين فإن الستروفايت من الممكن أن تشكل حصوات كبيرة تملأ حوض الكلى . بهذه الطريقة ، فإن الحصوات ، الانسداد ، والإنتان تكون عبارة عن عوامل مسببة لبعضها البعض بشكل متبادل ، وتجعل إزالة الحصوات بالجراحة أو بالتفتيت lithotripsy ضرورة. 

كيف يتم العلاج؟ 

لأن جميع المرضى بحصوات الكلى يستفيدون من تخفيف تركيز البول ، فإن شرب كميات كبيرة من السوائل يبقى ركن العلاج الأساسي . أما طرق العلاج الغذائية والدوائية الأخرى فتعتمد على التركيب الكيميائي للحصوات وللبول 

الكالسيوم 

أوكزلات 

سيترات 

حمض البول 

مغنيسيوم 

صوديوم 

كرياتينين 

والعلامة الوحيدة المفيدة لتخمين كفاية البول المجمع لمدة 24 ساعة هي محتواه من الكرياتينين creatinine . 

البول السيستيني Cystinuria
شرب كميات كافية من السوائل يعتبر ذو أهمية خاصة لمرضى البول السيستيني الذين تتكون لديهم الحصوات خلال ليلية واحدة. السيستين عديم الذوبان بشكل كبير لدرجة أنه يجب على المريض شرب كميات كبيرة من السوائل ، خمسة لترات أو أكثر في اليوم ، وعلى مدار الساعة ليتم المحافظة على تركيز مخفف للبول وبشكل مستمر. المعالجة القياسية بالعقاقير مثل البنسيلينامين penicillamine أو تيوبرونين tiopronin اللذان يتفاعلان مع السيستين ويكونا مركبات قابلة للذوبان غالبا لا يستطيع المريض تحملهما بسبب الأعراض الجانبية . ويعتبر الكبتوبريل captopril علاج بديل ذو تحمل أفضل ، ولكن فعاليته تكون أقل. 

زيادة إفراز الكالسيوم في البول
في الماضي ، أكدت طرق المعالجة على تقليل كمية الكالسيوم في الطعام . النظرة قد تغيرت بالكامل ، بعد معرفة أخطار نقص الكالسيوم في الطعام . فلقد أظهرت الدراسات أن انخفاض كمية الكالسيوم (أقل من 800 ملغم في اليوم) ترتبط بزيادة مخاطر تشكل الحصوات . والتفسير المحتمل لذلك ، هو أن الكالسيوم يرتبط بالأكزلات في الأمعاء ونقص كمية الكالسيوم سيؤدي إلى ازدياد امتصاص الأكزلات من الطعام . التأثير الواقي للكالسيوم الإضافي لوحظ فقط مع الكالسيوم الغذائي (من الطعام وليس من الإضافات الدوائية) ، من المحتمل أن يكون سبب ذلك أن الإضافات الدوائية لا تؤخذ عادة مع الوجبات. وسبب آخر يؤكد أهمية الحصول على كمية كافية من الكالسيوم هي أن المرضى الذين تتشكل لديهم الحصوات يميلون إلى أن تكون كثافة العظم المعدنية أقل من الطبيعي وهم بهذا يكونوا عرضة لمخاطر كسور العظام مع تقدم العمر.

بما أن بيلة الصوديوم (زيادة أيونات الصوديوم في البول) natriuresis تزيد من إفراز الكالسيوم في البول ، فإن جميع مرضى زيادة إفراز الكالسيوم يجب أن يخفضوا كمية الصوديوم في الطعام إلى الغرامين في اليوم ( كما في ارتفاع ضغط الدم ) . في بعض المرضى إنقاص كمية الصوديوم سيخفض إفراز الكالسيوم إلى مستوياته الطّبيعية (أقل من 300 ملغم في الرجال ، أقل من 250 ملغم في النساء ، و 4 ملغم لكل كيلوغرام في الأطفال) . إفراز أكثر من 100 mEq صوديوم في اليوم يشير إلى عدم التقيد بالتعليمات .

معالجة زيادة إفراز الكالسيوم تتطلب في العادة استعمال مدرات البول من نوع الثيازايدز thiazide لتحفز إعادة امتصاص الكالسيوم في الأنبوب الكلوي الأقصى. استجابة المريض يجب أن تراقب بقياس مستوى الكالسيوم في بول 24 ساعة . الاستهلاك المفرط للصوديوم سيخفض أو حتى يلغي فائدة مدرات البول . وسيزيد من خطر نقص مستوى البوتاسيوم في الدم أيضا hypokalemia والذي بدوره يزيد من خطر تشكيل الحصوات عن طريق خفض إفراز السيترات في البول .

ولو أن فرط نشاط الغدد مجاورات الدرقية hyperparathyroidism يعتبر سبب في ارتفاع مستوى الكالسيوم في البول عند نسبة قليلة فقط من المرضى ، فإن اكتشاف ذلك مهم ، لأن الحالة يمكن أن تشفي بالجراحة (أو بالإمكان معالجتها بالأدوية) . الفشل في تشخيص فرط نشاط الغدد مجاورات الدرقية يشكل عامل خطر لحدوث تكلس كلوي (ترسب كلسي كلوي) nephrocalcinosis ، مرض عظمي ، وأعراض غير محددة كالوهن (الإحساس بالضعف) . لهذا السبب ، فإن كل المرضى المصابين بحصوة تحتوي على الكالسيوم يجب أن يتم قياس مستوى الكالسيوم في مصلهم (الدم). 

نقص تركيز أملاح السترات في البول hypocitraturia
من أكثر الحالات الشائعة التي تسبب حصوات الكلى والتي تحدث في كل المرضى الذين يصابون بحصوات فوسفات الكالسيوم وفي العديد من المرضى المصابين بحصوات أوكزلات الكالسيوم الغير مترافقة بازدياد الحامضية . إن لم يكون مستوى البوتاسيوم مرتفع في الدم يتم استخدام سترات البوتاسيوم potassium citrate في العلاج . ويتم استخدام قلويات البوتاسيوم بدلا من قلويات الصوديوم ، لأن نقص أو عوز البوتاسيوم يقلل من إفراز السترات وزيادة الصوديوم تزيد من إفراز الكالسيوم . كفاية هذا العلاج يجب أن تراقب في بول 24 ساعة. الجرعة يجب أن تعدل بشكل مستمر للحفاظ على مستوى طبيعي لكثافة الهيدروجين الأيونية pH بين 6.5 و 7.0 وجلب مستوى السترات بحدود المدى الطبيعي . 

زيادة إفراز الأوكزلات في البول 
طرق علاج زيادة إفراز الأوكزلات تتضمن تقييد كميات الأوكزلات التي يتم الحصول عليها . ونتائج الجهود التي تحد من كمية الأوكزلات من الأطعمة مثل الشوكولاته ، المكسرات ، السبانخ ، التوت ، والبنجر (الشمندر) مخيبة أحيانا حتى مع المرضى الأكثر وعيا . لسوء الحظ ، نعرف القليل فقط حول الأوكزلات من المصادر الغذائية . والعلاج بالبيردوكسين pyridoxine يمكن أن يكون فعال في خفض إفراز الأوكزلات في المرضى المصابين بزيادة إفراز الأوكزلات الأولي ويحتمل أن يكون مفيد في الحالات الأخرى أيضا .